| 【子どもの行為】 | |
| 1.殴る、つねる、引っ掻く、髪を引っ張る、ツバを吐く、などの行為が日常的に行われている | はい いいえ |
| 2.うるさい、ふざけるな、お前のせいだ、などの暴言が日常的に行われている | はい いいえ |
| 3.物を壊す、物を投げる、壁を殴る、などの物損行為が日常的に行われている | はい いいえ |
| 4.自分の頭を叩く、頭を壁に打ち付ける、髪をかきむしる、などの自傷行為が日常的に見られる | はい いいえ |
| 5.私がいけないんだ、何をやってもダメだから、などの否定的な発言が日常的に聞かれる | はい いいえ |
| 6.出ていく、死んでやる、殺すぞ、などの脅迫的な発言が日常的に聞かれる | はい いいえ |
| 7. 1〜6の行為が１ヶ月以上続いている | はい いいえ |
| 8. 1〜6の行為の後、笑顔が増える、ボディタッチの回数が増える、妙に素直になる、馴れ馴れしくなる、といった様子が見られる | はい いいえ |
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| 【周りへの影響】 | |
| 1.母親や父親など、周囲の人が落ち込みやイライラ、不安感などを常に感じている | はい いいえ |
| 2.母親や父親など、周囲の人が、食欲ややる気不振、不眠など、体調の異変を感じている | はい いいえ |
| 3.兄弟に心身の異変がある | はい いいえ |
| 4.母親や父親の仕事が制限され、生活や収入の不安がある | はい いいえ |
| 5.母親や父親が、友人との食事や趣味など、自分自身の時間を確保できていない、と感じている | はい いいえ |
| 6.家族の協力や社会的なサポートを得られていない、と感じている | はい いいえ |
